Nieuw onderzoek heeft het idee weerlegd dat er een “zwaarlijvigheidsparadox” bestaat, waarbij wordt aangenomen dat patiënten met hartfalen met overgewicht of obesitas minder snel in het ziekenhuis belanden of overlijden dan mensen met een normaal gewicht.
De studie, die is gepubliceerd in het European Heart Journal, toont aan dat als artsen de verhouding tussen taille en lengte van hun patiënten meten in plaats van te kijken naar hun body mass index (BMI), het veronderstelde overlevingsvoordeel voor mensen met een BMI van 25kg/m2 of meer verdwijnt.
De “zwaarlijvigheidsparadox” heeft betrekking op contra-intuïtieve bevindingen die suggereren dat, hoewel mensen een groter risico lopen op het ontwikkelen van hartproblemen als ze overgewicht of zwaarlijvigheid hebben, degenen met een hogere BMI het beter lijken te doen als een persoon eenmaal een hartaandoening heeft ontwikkeld en minder kans om te overlijden heeft dan mensen met een normaal gewicht. Er zijn verschillende verklaringen gesuggereerd, waaronder het feit dat als iemand eenmaal hartproblemen heeft ontwikkeld, wat extra vet op de een of andere manier beschermt tegen verdere gezondheidsproblemen en overlijden, vooral omdat mensen die een ernstige en chronische ziekte krijgen vaak afvallen.
John McMurray, hoogleraar medische cardiologie aan de Universiteit van Glasgow (UK), die het laatste onderzoek leidde, zei: “Er is gesuggereerd dat leven met obesitas een goede zaak is voor patiënten met hartfalen en een verminderde ejectiefractie – dat is wanneer de hoofdkamer van het hart niet in staat is om de normale hoeveelheden bloed uit te persen. We wisten dat dit niet kon kloppen en dat zwaarlijvigheid eerder slecht dan goed moet zijn. We dachten dat een deel van het probleem was dat BMI een zwakke indicator was van hoeveel vetweefsel een patiënt heeft.”
Zoals professor Stephan von Haehling, cardioloog-consulent, en research fellow dr. Ryosuke Sato, beiden aan het Universitair Medisch Centrum van Göttingen (Duitsland), in een begeleidend redactioneel schrijven: BMI houdt geen rekening met de vetsamenstelling van het lichaam, spieren en botten, of waar het vet wordt verdeeld. “Zou het haalbaar zijn om aan te nemen dat een Amerikaanse professionele worstelaar (meer spieren) en een Japanse sumoworstelaar (meer vet) met dezelfde BMI een vergelijkbaar risico op hart- en vaatziekten zouden hebben? Hetzelfde geldt voor personen als Arnold Schwarzenegger in zijn jongere jaren toen hij de hoofdrol speelde als de ‘Terminator’ met een BMI van ~30 kg/m2.”
De gepubliceerde studie is de eerste die kijkt naar verschillende manieren om de omvang en proporties van patiënten te meten, waaronder BMI, maar ook naar antropometrische metingen zoals taille-tot-hoogte verhouding, tailleomtrek en taille-tot-heup verhouding, en het aanpassen van de patiënt resultaten om rekening te houden met andere factoren die een rol spelen bij deze resultaten of deze voorspellen, zoals niveaus van natriuretische peptiden – hormonen die in het bloed worden uitgescheiden wanneer het hart onder druk staat, zoals bij hartfalen.
“Natriuretische peptiden zijn de belangrijkste prognostische variabelen bij patiënten met hartfalen. Normaal gesproken stijgen de niveaus van natriuretische peptiden bij mensen met hartfalen, maar patiënten met obesitas hebben lagere niveaus dan die met een normaal gewicht,” zei prof. McMurray.
Prof. McMurray en collega’s analyseerden gegevens van 1832 vrouwen en 6567 mannen met hartfalen en verminderde ejectiefractie die deelnamen aan de PARADIGM-HF internationale gerandomiseerde gecontroleerde studie die plaatsvond in 47 landen op zes continenten. Toen de patiënten werden gerandomiseerd, verzamelden artsen gegevens over BMI, bloeddruk, antropometrische metingen, resultaten van bloedonderzoeken, medische geschiedenis en behandelingen. De onderzoekers waren geïnteresseerd in welke patiënten met hartfalen in het ziekenhuis zijn opgenomen of daaraan zijn overleden.
Een “obesitas-overlevingsparadox” toonde lagere sterftecijfers voor mensen met een BMI van 25 kg/m2 of meer, maar dit werd geëlimineerd toen de onderzoekers de resultaten aanpasten om rekening te houden met alle factoren die de resultaten kunnen beïnvloeden, inclusief niveaus van natriuretische peptiden.
Hoofdauteur van de studie, dr. Jawad Butt, onderzoeksmedewerker van het Universitair Ziekenhuis van Kopenhagen – Rigshospitalet, Kopenhagen (Denemarken), die de analyses uitvoerde, zei: “De paradox was veel minder duidelijk toen we keken naar taille-tot-hoogte verhoudingen en verdween na correctie voor prognostische variabelen. Na aanpassing toonden zowel de BMI als de taille-tot-lengte ratio aan dat meer lichaamsvet geassocieerd was met een groter risico op overlijden of ziekenhuisopname voor hartfalen, maar dit was duidelijker voor de taille-tot-lengte ratio. Als we naar de taille-tot-hoogte verhouding keken, ontdekten we dat de top 20% van de mensen met het meeste vet een 39% verhoogd risico had om in het ziekenhuis te worden opgenomen voor hartfalen in vergelijking met mensen in de onderste 20% die het minste vet hadden.”
Prof. McMurray zei: “Onze studie toont aan dat er geen ‘obesitas-overlevingsparadox’ is als we betere manieren gebruiken om lichaamsvet te meten. BMI houdt geen rekening met de locatie van vet in het lichaam of de hoeveelheid ervan in verhouding tot spieren of het gewicht van het skelet, die kunnen verschillen naargelang geslacht, leeftijd en ras. Met name bij hartfalen draagt vastgehouden vocht ook bij aan het lichaamsgewicht. Het zijn indices die geen rekening houden met het gewicht, zoals de taille-tot-hoogte verhouding, die de ware relatie tussen lichaamsvet en resultaten in ons onderzoek hebben verduidelijkt, wat aantoont dat grotere adipositas in feite wordt geassocieerd met slechtere, niet betere resultaten, waaronder hoge percentages ziekenhuisopname en een slechtere gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven.
“Obesitas is niet goed en slecht bij patiënten met hartfalen en een verminderde ejectie fractie. Deze observaties roepen de vraag op of gewichtsverlies de resultaten zou kunnen verbeteren, en we hebben proeven nodig om dit te testen. In het Verenigd Koninkrijk beveelt het National Institute for Health and Care Excellence, NICE, nu aan dat de taille-tot-lengte verhouding wordt gebruikt in plaats van de BMI voor de algemene bevolking, en we zouden dit ook moeten ondersteunen voor patiënten met hartfalen.
“Het is belangrijk omdat de onderdiagnose van hartfalen bij mensen met obesitas een groot probleem is in de eerstelijnszorg. Symptomen van kortademigheid bij patiënten worden vaak afgedaan als uitsluitend het gevolg van obesitas. Obesitas is een risicofactor en aanjager van hartfalen. Waar in het verleden gewichtsverlies een zorg was voor patiënten met hartfalen en een verminderde ejectie fractie, is het tegenwoordig zwaarlijvigheid.”
Prof. von Haehling en dr. Sato schrijven in hun redactioneel commentaar: “De huidige bevindingen doen alarm slaan over de term ‘zwaarlijvigheidsparadox’, waarvan beweerd wordt dat deze gebaseerd is op BMI. Kunnen we zwaarlijvige HF-patiënten [hartfalen] vertellen dat ze moeten blijven zoals ze zijn? Om deze vraag adequaat te beantwoorden, zou niet alleen de obesitasparadox opnieuw moeten worden bekeken, zelfs bij patiënten met HF met geconserveerde ejectiefractie (HFpEF) en bij magere HF-patiënten door WHtR [waist-to-height ratio], die de pathofysiologische processen van obesitas beter weerspiegelt, maar ook verdere testen zijn gerechtvaardigd om het effect van gewichtsverlies bij ‘echt’ zwaarlijvige HF-patiënten met een hoge WHtR te valideren.”
Beperkingen van het onderzoek zijn dat het moeilijker kan zijn om lichaamsvormen nauwkeurig te meten, zoals de tailleomtrek, vooral wanneer de metingen door verschillende mensen worden uitgevoerd; er kunnen nog onbekende factoren zijn die de resultaten kunnen beïnvloeden; de analyse werd uitgevoerd op metingen en andere gegevens die werden genomen op het moment dat deelnemers aan het onderzoek deelnamen en hield geen rekening met eventuele veranderingen in gewicht of tailleomtrek tijdens de follow-up periode; er waren geen gegevens over de cardiorespiratoire fitheid van de deelnemers, wat een effect zou kunnen hebben op het verband tussen antropometrische metingen en resultaten; en tot slot hadden slechts 153 patiënten ondergewicht, met een BMI van minder dan 18,5 kg/m2, en 171 patiënten met een taille-tot-hoogte ratio van minder dan 0,4 (0,5 wordt beschouwd als een gezonde ratio), dus de bevindingen van het onderzoek kunnen niet worden geëxtrapoleerd naar patiënten met een lage BMI of taille-tot-heup verhouding.
Vertaling persbericht: Andre Teirlinck
[1] “Anthropometric measures and adverse outcomes in heart failure with reduced ejection fraction: revisiting the obesity paradox”, by Jaward H. Butt et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehad083
[2] “Revisiting the obesity paradox in heart failure: what is the best anthropometric index to gauge obesity?” by Ryosuke Sato and Stephan von Haehling. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehad079
[3] PARADIGM-HF (Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure) was a randomised, double-blind, placebo-controlled trial in patients with chronic heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF), evaluating the efficacy and safety of angiotensin receptor-neprilysin inhibitor saubitril/valsartan compared with enalaparil, added to standard care.
[4] The study used the World Health Organization BMI categories: <18.5 kg/m2 is underweight, 18.5-24.9 kg/m2 is normal weight, 25-29.9 kg/m2 is overweight, and 30 kg/m2 upwards is obese.
The European Heart Journal is the flagship journal of the European Society of Cardiology. It is published on behalf of the ESC by Oxford Journals, a division of Oxford University Press.